Dokumentation von Verlaufsinformationen
Auf dieser Seite gehen wir auf den Meldeanlass "Verlauf" näher ein. Dabei geben wir Ihnen einige Hilfen für die Dokumentation von Verlaufsinformationen an die Hand.
Dokumentationshinweise
Meldeanlass "Verlauf"
Die Meldungsinhalte werden als Statusänderung oder -meldung übermittelt. Die Verlaufsmeldung besteht neben der Tumorzuordnung aus diesen Feldern:
Untersuchungsdatum
Die Angabe richtet sich nach dem Tag der Untersuchung bzw. dem Zeitpunkt, zu dem alle Informationen vorlagen, um den jeweils aktuellen Tumorstatus beurteilen zu können.
Gesamtbeurteilung des Tumorstatus
Die Gesamtbeurteilung richtet sich nach dem Status des Primärtumors, der regionären Lymphknoten und der Fernmetastasen. Die Definitionen lauten wie folgt:
Gesamtbeurteilung | Erklärung |
|---|---|
Vollremission (CR) | Vollständiges Verschwinden aller Tumormanifestationen und Symptome einschließlich Normalisierung von Laborparametern, altersentsprechende normale Leistungsfähigkeit des Betroffenen, Dauer mindestens ein Monat |
Vollremission (CRr) mit residualen Auffälligkeiten | Kriterien der Vollremission erfüllt, aber Nachweis von zurzeit nicht behandlungsbedürftigen, aber kontrollbedürftigen residualen Veränderungen in den bildgebenden Verfahren |
Teilremission | Objektive Verkleinerung eines messbaren Tumors um 50 % oder mehr ohne Nachweis neuer Manifestationen, Mindestdauer ein Monat, subjektiv deutliche Besserung von Tumorsymptomen |
Klinische Besserung/Minimales Ansprechen | Klinische Besserung des Zustandes, jedoch ohne dass die Kriterien einer Voll- oder Teilremission gegeben wären |
Keine Änderung/No Change | Objektiv keine wesentliche Änderung der Tumorgröße (Verkleinerung um weniger als 50 % oder geringe Zunahme um weniger als 25 %) oder Veränderungen wie bei kompletter oder partieller Remission, jedoch weniger als ein Monat dauernd, subjektiv unveränderte Tumorsymptome |
Progression | Fortschreitendes Wachstum bestehender Tumorareale (um 25 % oder mehr) und/oder Neuauftreten anderer Tumormanifestationen |
Divergentes Geschehen | An einem Tumormanifestationsort Voll- oder Teilremission, an einem anderen Manifestationsort aber keine Änderung oder Progression bzw. Wiederauftreten der Erkrankung nach krankheitsfreiem Intervall |
Rezidiv | jedes Wiederauftreten des Tumors bei vorheriger kompletter klinischer Tumorfreiheit (biochemisches Rezidiv, Lokalrezidiv und/oder Metastasierung) |
Bei folgenden Gesamtbeurteilungen sind Angaben zu den Tumorstatus Primärtumor, Lymphknoten und Fernmetastasen erforderlich:
- Rezidiv
- Progression
- Teilremission
- Keine Änderung (stable disease/no change)
- Divergentes Geschehen
- Klinische Besserung
Tumorstatus Primärtumor
Die Angabe richtet sich nach dem Status des Primärtumors.
Ausprägung | Dokumentationshinweise |
|---|---|
T = Tumorreste (Residualtumor) | Anzuwenden, wenn nicht bekannt ist, ob ein „Progress (P)“ oder ein „No Change (N)“ vorliegt. |
P = Tumorreste (Residualtumor) Progress | Anzuwenden, wenn bestehende Tumorreste progredient sind. |
N = Tumorreste (Residualtumor) No Change | Anzuwenden, wenn bestehende Tumorreste sich nicht verändert haben. |
R = Lokalrezidiv | Anzuwenden, wenn nach einem tumorfreien Intervall oder erstmalig bei einer bestehenden Tumorerkrankung ein Rezidiv im Bereich des Primärtumors auftritt. |
F = fraglicher Befund | Anzuwenden, wenn der vorliegende Befund nicht beurteilt werden kann. |
Beispiel:
- Im Rahmen der Nachsorge wird eine Lebermetastase im rechten Leberlappen entdeckt.
Die Dokumentation lautet: Gesamtbeurteilung = Y, Tumorstatus Metastasen = R (HEP) - Die Lebermetastase wird laut Pathologiebefund R1 operativ entfernt. Nach einer weiteren Bildgebung wird neben dem Metastasenrest ein Lokalrezidiv befundet.
Die Dokumentation lautet: Gesamtbeurteilung = P, Tumorstatus Primärtumor = R, Tumorstatus Metastasen = T
Tumorstatus Lymphknoten
Die Angabe richtet sich nach dem Status der regionären Lymphknoten.
Ausprägung | Dokumentationshinweise |
|---|---|
T = bekannter Lymphknotenbefall Residuen | Anzuwenden, wenn nicht bekannt ist, ob ein „Progress (P)“ oder „No Change (N)“ vorliegt. |
P = bekannter Lymphknotenbefall Progress | Anzuwenden, wenn bestehende Lymphknotenmetastasen progredient sind. |
N = Tumorreste (Residualtumor) No Change | Anzuwenden, wenn bestehende Lymphknotenmetastasen sich nicht verändert haben. |
R = neu aufgetretenes Lymphknotenrezidiv | Anzuwenden, wenn nach einem tumorfreien Intervall oder erstmalig bei einer bestehenden Tumorerkrankung ein Rezidiv im Bereich der regionären Lymphknoten auftritt. |
F = fraglicher Befund | Anzuwenden, wenn der vorliegende Befund nicht beurteilt werden kann. |
Beispiel:
- Eine Woche nach der letzten unauffälligen Nachsorgeuntersuchung bei einer Patientin mit Vulvakarzinom werden befallene inguinofemorale Lymphknoten der linken Leiste diagnostiziert. Die Dokumentation lautet: Gesamtbeurteilung = Y, Tumorstatus regionäre Lymphknoten = R
- Nach der regionalen Exzision zeigen sich in der Kontrolluntersuchung eine Woche später befallene iliakale Lymphknoten. Die Dokumentation lautet: Gesamtbeurteilung = P, Tumorstatus regionäre Lymphknoten = K, Tumorstatus Metastasen = R
Tumorstatus Fernmetastasen
Die Angabe richtet sich nach dem Status der Fernmetastasen.
Ausprägung | Dokumentationshinweise |
|---|---|
T = Fernmetastasen Residuen | Anzuwenden, wenn nicht bekannt ist, ob ein „Progress (P)“ oder „No Change (N)“ vorliegt. |
P = Fernmetastasen Progress | Anzuwenden, wenn bestehende Metastasen progredient sind oder eine neue Metastasenlokalisation hinzugekommen ist. Die Dokumentation der Lokalisation ist erforderlich. |
N = Fernmetastasen No Change | Anzuwenden, wenn bestehende Metastasen sich nicht verändert haben. |
R = neu aufgetretene Fernmetastase(n) bzw. Metastasenrezidiv | Anzuwenden, wenn nach einem tumorfreien Intervall oder erstmalig bei einer bestehenden Tumorerkrankung ein Rezidiv im Bereich der Fernmetastasen auftritt. |
F = fraglicher Befund | Anzuwenden, wenn der vorliegende Befund nicht beurteilt werden kann. |
Beispiel:
- Ein progredientes inoperables Ovarialkarzinom weist unveränderte paraaortale Lymphknoten auf. Zwei neue peritoneale Herde werden diagnostiziert und die Lebermetastase wurde R0 reseziert. Die Dokumentation lautet: Gesamtbeurteilung = P, Tumorstatus Primärtumor = P, Tumorstatus regionäre Lymphknoten = N, Tumorstatus Metastasen = K
Die Verlaufsmeldung kann erweitert werden durch:
Histologie, Grading, Lymphknoten
Hinweise zur Dokumentation finden Sie auf der Seite "Tumorzuordnung und Diagnose" unter "Histologie, Grading, Lymphknoten".
TNM-Klassifikation
Hinweise zur Dokumentation des TNM finden Sie auf der Seite "TNM-Klassifikation".
Weitere Klassifikationen
Für Krebserkrankungen, die nicht in der TNM-Klassifikation erwähnt sind, kann eventuell eine andere Klassifikation relevant sein und dokumentiert werden. Eine aktuelle Übersicht ist auf der Seite „Weitere Klassifikationen“ zu finden.
Fernmetastasen
Hinweise zur Dokumentation finden Sie auf der Seite "Tumorzuordnung und Diagnose" unter "Fernmetastasen".
Allgemeiner Leistungszustand
Hinweise zur Dokumentation finden Sie auf der Seite "Tumorzuordnung und Diagnose" unter "Allgemeiner Leistungszustand".
Genetische Variante
Hinweise zur Dokumentation finden Sie auf der Seite "Tumorzuordnung und Diagnose" unter "Genetische Variante".
Studienteilnahme und zusätzliche Kontakte
Hinweise zur Dokumentation finden Sie auf der Seite "Tumorzuordnung und Diagnose" unter "Studienteilnahme und zusätzliche Kontakte".
Organspezifische Ergänzungsmodule
Ergänzungsmodule erweitern den bundeseinheitlichen onkologischen Basisdatensatz um entitäts- bzw. situationsbezogene Inhalte. Aktuell gibt es Ergänzungsmodule für kolorektale Karzinome, maligne Melanome, Mammakarzinome und Prostatakarzinome. Informationen zur Dokumentation stehen Ihnen auf der Seite "Organspezifische Module" zur Verfügung.
Dokumentationshinweise "Verlauf"
Dokumentation von unauffälligen Nachsorgen
- Bei unauffälligen Nachsorgen ist grundsätzlich bei der Gesamtbeurteilung "Vollremission" ("V") und die Tumorstatus „K/K/K“ zu dokumentieren. „K/K/K“ bedeutet, dass kein Primärtumor ("K"), kein Lymphknotenbefall ("K") und keine Fernmetastasen ("K") nachweisbar sind.
- Bei anhaltender Tumorfreiheit ist bei der Gesamtbeurteilung nicht die Ausprägung "keine Änderung" ("K") zu dokumentieren. Diese Ausprägung bezieht sich auf ein bestehendes Tumorgeschehen.
- Eine Verlaufsmeldung darf nur gemeldet werden, wenn eine selbst durchgeführte Nachsorgeuntersuchung (z. B. Labor, Sonografie, Röntgen) zugrunde liegt. Fremdleistungen sollen nicht gemeldet werden. Eine Einrichtung, die an der Behandlung nicht aktiv beteiligt ist, darf keine unauffälligen Nachsorgen senden, da der Leistungsbezug nicht gegeben ist.
- Bei unverändertem Krankheitsgeschehen (z. B. Tumorfreiheit) wird in den ersten fünf Jahren nach der Erstdiagnose eine Meldung pro Halbjahr vergütet. Anschließend ist - für weitere fünf Jahre - eine Verlaufsmeldung pro Jahr vergütungsfähig.
Verlaufsmeldungen innerhalb von drei Monaten nach der Erstdiagnose
- Krankheitsereignisse wie Metastasen, die innerhalb von drei Monaten (92 Tage) nach der Erstdiagnose auftreten, sind nicht als Verlauf, sondern als Diagnose zu melden. Wurde die Diagnose bereits gemeldet, ist eine Korrektur- bzw. eine neue Diagnosemeldung zu übermitteln.
- Frührezidive sind regulär als Verlauf zu melden.
Rezidive als Verlaufsmeldung (keine Diagnosemeldung)
Das Auftreten eines Rezidivs ist nicht als Diagnose, sondern als Verlauf zu dokumentieren. Beispiel: Bei einem Patienten mit einem nicht invasiven papillären Urothelkarzinom der Harnblase (ED 05/2022, D09.0 mit 8130/2, pTa) wird nach sechsmonatiger kompletter Remission ein Lokalrezidiv in Form eines invasiven Urothelkarzinoms (22.11.2022, C67.8 mit 8120/3, rpT1) diagnostiziert.
Tumorzuordnung:
- Diagnosedatum: 15.05.2022
- ICD-10-GM: D09.0
- Morphologie-Code: 8130/2
Verlauf (Statusänderung):
- Untersuchungsdatum: 22.11.2022
- Gesamtbeurteilung: Y
- Tumorstatus Primärtumor: R
- Histologie: 8120/3
- TNM: rpT1
Unterschied Statusmeldung und Statusänderung
- Statusmeldung: Es hat sich nichts gegenüber dem vorherigen Status geändert, z. B. ein Patient befindet sich in Vollremission und bei einer neuen Verlaufsuntersuchung wird nichts Auffälliges entdeckt, sodass der Patient in Vollremission bleibt. Werden keine Änderungen festgestellt, ist eine Statusmeldung vorzunehmen.
- Statusänderung: Es hat sich was gegenüber den vorherigen Status geändert, z. B. der Patient ist in Vollremission und bei der neuen Verlaufsuntersuchung werden Metastasen und somit eine Progression der Erkrankung festgestellt. Bei Änderungen im Krankheitsverlauf ist eine Statusänderung zu melden.
