Dokumentation von Operationen

Die Angabe richtet sich nach der Absicht der Operation, die zu Behandlungsbeginn verfolgt wurde.

Es ist das Datum der Operation anzugeben.

• Der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) beschreibt die durchgeführte Operation bzw. Prozedur und ist im Wesentlichen dem Kapitel 5 „Operationen“ der jeweils gültigen OPS-Version zu entnehmen. Eine Referenzliste zu relevanten Schlüsseln finden Sie auf dieser Seite unter der Überschrift "Downloads".
• Die Schlüssel sind so spezifisch wie möglich zu codieren.
• Die verwendete OPS-Version sollte dem jeweiligen Operationsjahr entsprechen.

• Die Angabe richtet sich danach, ob Komplikationen intra- oder postoperativ aufgetreten sind oder nicht.
• Bei Vorliegen von Komplikationen können die Ausprägungen aus einer vorgegebenen Liste entnommen werden. Sollten diese unzutreffend sein, sind die Komplikationen aus dem ICD-10-GM-Schlüsselbereich T80-T88 „Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert“ zu entnehmen
• Wenn keine Komplikationen aufgetreten sind, ist „nein" ("N") zu erfassen.

Für jede Operation können die beteiligten Operierenden jeweils mit Nachname, Vorname und Angabe der/des Hauptoperierenden dokumentiert werden.

Der lokale Residualstatus gibt an, ob nach erfolgter Operation kein (R0), mikroskopisches (R1) oder makroskopisches (R2) Tumorgewebe im Operationsfeld vorhanden ist. Der globale Residualstatus gibt Auskunft darüber, ob nach erfolgter Operation überhaupt noch Tumorgewebe im Körper vorhanden ist, egal ob durch Fernmetastasen, regionären Lymphknoten oder durch den Primärtumor selbst.

Verwendung von „RX“ und „RU“

• „RX“ bedeutet, dass das Vorliegen eines Residualtumors anhand des Präparates nicht beurteilt werden kann (Angabe im Pathologiebefund).
• „RU“ ist anzugeben, wenn ein Status zu erwarten wäre (siehe Liste), jedoch keine Angabe zum Residualstatus vorliegt und auch nicht anhand von Umschreibungen wie „im Gesunden reseziert“ oder „Tumor bis an den Resektionsrand heranreichend“ o. ä. abgeleitet werden kann.

Lokal und global

• Die lokale darf nicht größer als die globale R-Klassifikation sein (lokal ≤ global).
  Beispiel: Der Primärtumor wurde R2 (makroskopischer Residualtumor) reseziert. Da keine Metastasen oder anderen Manifestationen vorliegen, wird „global R0“ dokumentiert. Das ist unplausibel, wenn noch ein makroskopischer Tumorrest (R2 lokal) nachweisbar ist. Hier kann der Patient nicht komplett tumorfrei (R0 global) sein. Korrekt ist die Dokumentation „R2 lokal und global“.
• Nicht bei jeder tumortherapeutischen Operation ist ein lokaler Residualstatus zu erwarten. Daher stellen wir Ihnen eine Liste der § 65c-Plattform zur Verfügung, aus welcher Sie den OPS-Code und die Notwendigkeit eines Residualstatus entnehmen können. Die Liste finden Sie auf dieser Seite unter der Überschrift "Downloads".

Hinweise zur Dokumentation finden Sie auf der Seite "Tumorzuordnung und Diagnose" unter "Histologie, Grading, Lymphknoten".

Hinweise zur Dokumentation des TNM finden Sie auf der Seite "TNM-Klassifikation".

Für Krebserkrankungen, die nicht in der TNM-Klassifikation erwähnt sind, kann eventuell eine andere Klassifikation relevant sein und dokumentiert werden. Eine aktuelle Übersicht ist auf der Seite „Weitere Klassifikationen“ zu finden.

Hinweise zur Dokumentation finden Sie auf der Seite "Tumorzuordnung und Diagnose" unter "Genetische Variante".

Hinweise zur Dokumentation finden Sie auf der Seite "Tumorzuordnung und Diagnose" unter "Studienteilnahme und zusätzliche Kontakte".

Ergänzungsmodule erweitern den bundeseinheitlichen onkologischen Basisdatensatz um entitäts- bzw. situationsbezogene Inhalte. Aktuell gibt es Ergänzungsmodule für kolorektale Karzinome, maligne Melanome, Mammakarzinome und Prostatakarzinome. Informationen zur Dokumentation stehen Ihnen auf der Seite "Organspezifische Module" zur Verfügung.

Therapien, die zur Behandlung von Nebenwirkungen der Tumortherapie oder zur Behandlung von Symptomen der Tumorerkrankung eingeleitet werden, zählen nicht zu den Tumortherapien. Zu den nicht-tumortherapeutischen Operationen gehören:

• Untersuchungen und Bildgebungen, die lediglich der Diagnostik bzw. Histologie-Gewinnung (ohne Tumor-Debulking) dienen, wie z. B. Narkoseuntersuchung, Panendoskopie, Bronchoskopie (+/- TBNA), ÖGD, Zystoskopie, Rektoskopie, Koloskopie, (Fein-)nadelbiospie, Stanzbiopsie (z. B. bei Mammakarzinom, Prostatakarzinom), perkutane Biopsie aus z. B. einem Lymphknoten ohne Entfernung von Tumorgewebe, Inzision, diagnostische Laparoskopie/Laparotomie ohne weitere Maßnahmen (z. B. ohne LK-Sampling, intraabdominelle Chemo), fraktionierte Abrasio, Pleurapunktion, Aszitespunktion usw.
• Maßnahmen, die alleinig ergänzend für die Tumortherapie durchgeführt werden oder zur Sicherung der Therapie dienen, wie z. B. Portimplantation oder -explantation, PEG-Anlage, Stent-Einlage z. B. in den Gallenwegen, Shunt-Anlagen, Tracheotomie ohne weitere Operation an Tumor oder Metastasen, Bypass-Operation, z. B. bei Pankreaskarzinomen, Nephrostoma-Anlage, Harnleiterschienung, Pleurodese, Schrittmacherverlagerung.
• orthopädische/unfallchirurgische Operationen, die lediglich der Stabilisierung/Versorgung beispielsweise einer Fraktur/-gefahr dienen, wie z. B. TEP, Vertebro- oder Kyphoplastie, ggf. auch mit Biopsie (aber ohne Tumordebulking/Tumorresektion).
• Blutungsstillende Maßnahmen, wie z. B. Gefäßembolisationen mit dem alleinigen Ziel, Blutungen zu stoppen, Tamponaden.
• Eingriffe/Maßnahmen für eine mögliche spätere Fertilisationsbehandlung, wie z. B. Konservierung von Ovargewebe, Sperma.
• Folgeoperationen, die keine Tumortherapie sind, wie z. B. AP-Rückverlagerung, Versorgung von Lymphfisteln, kosmetische Operationen (z. B. Mamma-Wiederaufbau).

Die Dokumentation von Nachresektionen ist wesentlich, um das Ergebnis der operativen Therapie und den Resektionsstatus zum jeweiligen Zeitpunkt beurteilen zu können. Die Meldung von Nachresektionen sollte somit regelmäßig erfolgen.

Dokumentationsempfehlung:

1. Situation im Rahmen derselben Operation (Schnellschnittergebnis):
   Die Meldung der Operation mit Nachresektion im Rahmen eines Eingriffes ist als eine Operation zu melden.
2. Situation im Rahmen eines stationären Aufenthalts:
   Ist nach einer tumorresezierenden Operation eine Zweitoperation zur Nachresektion erforderlich, sind beide Eingriffe getrennt mit jeweils einer Therapiemeldung zu melden.
3. Situation in einem zeitlichen Abstand zu der primären Operation (weitere stationäre Aufenthalte):
   Jede Operation ist als separate Therapiemeldung mit Ergebnis zu melden.

Vergütungsanspruch:

Für die Meldung einer Nachresektion besteht nicht automatisch ein Vergütungsanspruch.

• Nachresektionen nach einer Hauptoperation innerhalb von 6 Wochen: kein Vergütungsanspruch
• Nachresektionen nach einer Hauptoperation nach 6 Wochen: Vergütungsanspruch

Die Mikrowellen- oder Radiofrequenzablation ist als Operation zu dokumentieren. Ein lokaler Residualstatus wird nicht erwartet.

Beispiele:

• Mikrowellenablation der Leber:
  OPS 5-501.5: Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Leber, Destruktion, lokal, durch hochfrequenzinduzierte Thermotherapie
• Radiofrequenzablation des Magens:
  OPS 5-433.45: Lokale Exzision von erkranktem Gewebe des Magens, Destruktion, laparoskopisch, Radiofrequenzablation

Die Kryotherapie ist als Operation zu dokumentieren. Ein lokaler Residualstatus wird nicht erwartet.

Beispiele:

• Kryotherapie der Prostata:
  OPS 5-601.2 Transurethrale Destruktion von Prostatagewebe durch Kälte
  
• Kryotherapie der Lunge:
  Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe eines Bronchus; Bronchoskopische Kryotherapie
• Kryotherapie der Leber:
  Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Leber (atypische Leberresektion); Destruktion, lokal, durch Kryoablation

Bei der Dokumentation von Tumoroperationen ist zu beachten, dass bei Eingriffen, bei denen die roboterassistierte Durchführung nicht im eigentlichen OPS-Code enthalten ist, ein zusätzlicher Schlüssel für die Roboterassistenz (OPS 2026 5-987) zu dokumentieren ist.

Beispiel: 
Aufgrund eines Rektumkarzinoms wird nach einer neoadjuvanten Radiochemotherapie eine Rektumresektion mit Sphinktererhalt roboterassistiert durchgeführt. Die Dokumentation lautet:

• 5.484.3x Rektumresektion unter Sphinktererhaltung, Anteriore Resektion, Sonstige
• 5-987.01 Anwendung eines OP-Roboters, Komplexer OP-Roboter, Mehrarmig