Dokumentation der Tumorzuordnung und Diagnose

• Das Erstdiagnosedatum definiert den Zeitpunkt (bei nicht-exakten Daten auch den Zeitraum), an dem die Tumorerkrankung erstmalig bestätigt wurde. Dabei kann es sich sowohl um die klinische als auch die histologische Sicherung handeln. Das Diagnosedatum darf nicht nach dem Therapiebeginn liegen.
• Liegen mehrere Datumsangaben innerhalb von 92 Tagen vor, ist die Dokumentation entsprechend der aktuellen ENCR-Empfehlung vorzunehmen.
• Folgeereignisse wie Rezidive oder metachron aufgetretene Metastasen haben keinen Einfluss auf das Diagnosedatum.
• Bei Tumorerkrankungen, die nicht zeitnah histologisch gesichert oder über einen längeren Zeitraum beobachtet werden (z. B. ZNS-Tumoren), sollte das Datum der klinischen und histologischen Sicherung dokumentiert werden.

Der ICD-Code beschreibt die zugrunde liegende Tumorerkrankung und ist dem Kapitel II „Neubildungen“ der aktuellen ICD-10-GM-Klassifikation zu entnehmen. Eine Auflistung der relevanten Diagnosen ist auf der Seite „Meldepflichtige Krebserkrankungen“ zu finden.

Die Seitenlokalisation ist vor allem bei Tumoren von paarigen Organen relevant und dient der Unterscheidung von multiplen Tumorerkrankungen.

Beispiele:
Diagnose 07.10.2021: Mammakarzinom, rechts und
Diagnose 23.09.2021: Mammakarzinom, links
= 2 Tumorerkrankungen melden

Diagnose 15.01.2022: Nierenzellkarzinom beidseits
= 2 Tumorerkrankungen melden (links und rechts)

Eine Übersicht zu den paarigen Organen und deren zugelassenen Seitenangaben finden Sie auf der Seite "Seitenangabe bei paarigen Organen".

Die Morphologie, auch Histologie genannt, dient der näheren Beschreibung der Tumorerkrankung und ist vor allem dann relevant, wenn verschiedene Morphologien in einem Organ auftreten (z. B. Karzinom und Sarkom) oder nur gewisse Morphologien innerhalb eines Organs meldepflichtig sind (z. B. einige nicht-melanotische Hauttumoren).

Die gewählte Morphologie sollte sich innerhalb der Tumorzuordnung nur in Ausnahmefällen ändern und im Meldeprozess identisch bleiben.

Dieses Feld dient der freitextlichen Beschreibung der Tumorerkrankung und ist ergänzend zur ICD-10-GM anzugeben.

Die Topographie, auch Lokalisation genannt, beschreibt die Lokalisation des Primärtumors, d. h. den Ursprung der Tumorerkrankung. Der Schlüssel leitet sich aus dem Bereich der „Bösartigen Neubildungen“ aus dem Kapitel II der ICD-10-GM-Klassifikation ab.

Bei Neubildungen des hämatopoetischen Systems, Tumoren aus dem ICD-10-Bereich D00-D49.-, Melanomen, Mesotheliomen etc. kann eine Ableitung nicht eins zu eins erfolgen.

Beispiele:

1. Malignes Melanom am Oberschenkel

• ICD-10: C43.7
• Topographie: C44.6 – Haut der unteren Extremität

2. Mesotheliom der Pleura

• ICD-10: C45.0
• Topographie: C38.4 – Pleura o. n. A.

3. Akute myeloische Leukämie (AML)

• ICD-10: C92.0
• Topographie: C42.1 - Knochenmark

4. Nicht-invasives papilläres Urothelkarzinom des rechten Nierenbeckens

• ICD-10: D09.1
• Topographie: C65.9 - Nierenbecken

Der Grad der Diagnosesicherung beschreibt das höchste Ausmaß der Diagnosesicherung bei Diagnosestellung bzw. innerhalb von 92 Tagen nach Erstdiagnosedatum. Wenn innerhalb von drei Monaten ein höherer Grad erreicht wurde, ist dieser entsprechend zu dokumentieren und als Korrekturmeldung zu übermitteln.

Dieses Feld kann genutzt werden, um frühere Tumorerkrankungen zu melden, für die es aktuell keinen Meldeanlass gibt.

Beispiel:

Eine Patientin befindet sich wegen eines Rektumkarzinoms aktuell in Behandlung im Darmkrebszentrum. Bei der Anamnese gibt sie an, dass sie 2005 ein Mammakarzinom der linken Brust hatte. Die Dokumentation in Ihrer Meldung lautet wie folgt:

• Diagnosejahr: 2005
• ICD-10: C50.9

Histologie

Neben dem Morphologie-Code können in der „Histologie“ wesentliche Angaben zum Grading und zum Lymphknotenstatus dokumentiert werden. Wichtig ist, dass die Angaben in der Histologie dem jeweiligen Meldeanlass korrekt zugeordnet sind sowie das Datum der Histologie und des Meldeanlasses einen Bezug zueinander haben.

Grading

Nicht bei allen Morphologien bzw. Tumorerkrankungen ist ein Grading zulässig. Für Hodentumoren, Melanome der Haut, Systemerkrankungen und Tumoren des Zentralnervensystems (ZNS) ist beispielsweise kein Grading beschrieben und werden mit „trifft nicht zu" ("T") dokumentiert. In der Regel ist das Grading dem Pathologiebefund zu entnehmen. Weitere Hilfestellungen bieten die aktuelle TNM-Auflage und die jeweils gültige WHO Classification of Tumours.

Lymphknoten

Wenn (Sentinel-)Lymphknoten entnommen und untersucht wurden, sind diese entsprechend zu dokumentieren. Die (Sentinel-)Lymphknoten sind ein Teil der Gesamt-Lymphknoten und dementsprechend mit einzurechnen.
Folgende Plausibilitätsregeln sind bei der Dokumentation zu berücksichtigen:

• „Befallen“ kleiner/gleich „Untersucht“ (Sentinel-Lymphknoten und Gesamt-Lymphknoten)
• "Sentinel-Lymphknoten untersucht" kleiner/gleich "Gesamt-Lymphknoten untersucht"
• "Sentinel-Lymphknoten befallen" kleiner/gleich "Gesamt-Lymphknoten befallen"

Die TNM-Klassifikation dient der Beschreibung der anatomischen Ausbreitung einer Tumorerkrankung. Sie ergibt sich aus dem Status des Primärtumors, der regionären Lymphknotenmetastasen und der Fernmetastasen. Auf der Seite "TNM-Klassifikation" geben wir Ihnen Hinweise zur Dokumentation des TNM.

Für Krebserkrankungen, die nicht in der TNM-Klassifikation erwähnt sind, kann eventuell eine andere Klassifikation relevant sein und dokumentiert werden. Eine aktuelle Übersicht ist auf der Seite „Weitere Klassifikationen“ zu finden.

In der Tumordokumentation wird zwischen synchronen und metachronen Metastasen unterschieden. Synchrone Metastasen liegen bereits bei der Erstdiagnose vor oder treten innerhalb von 92 Tagen nach Diagnose auf. Metachrone Metastasen treten außerhalb der genannten Zeiträume auf.

Die Zuordnung zur Diagnose oder zu einem Verlauf ist entsprechend dem Auftreten der Metastase(n) zu treffen. Die Lokalisation der Metastase(n) ist entsprechend der Codes aus der aktuellen TNM-Auflage zu dokumentieren. Wenn eine Lokalisation nicht genauer spezifiziert werden kann, wie z. B. bei Pankreas oder Weichgewebe, ist „andere Organe" ("OTH") anzugeben.

Der allgemeine Leistungszustand ist beim Meldeanlass „Diagnose“ und „Verlauf“ anzugeben. Falls eine Beurteilung nicht stattfand oder anhand der vorliegenden Informationen keine Auswahl getroffen werden kann, ist die Ausprägung "unbekannt" ("U") zu dokumentieren. In der unten stehenden Tabelle bieten wir Ihnen eine Dokumentationshilfe für das Feld nach Karnofsky bzw. ECOG an.

Die Beschreibung des Leistungszustandes erfolgt in den Befunden nicht zwangsläufig nach ECOG oder Karnofsky. Oftmals werden Formulierungen wie „guter Allgemeinzustand (AZ)“ verwendet. Wir empfehlen Ihnen daher intern festzulegen, wie solche Ausdrücke als ECOG oder Karnofsky zu dokumentieren sind.

Das Merkmal „Genetische Variante“ dient der Dokumentation und Übermittlung von molekulargenetischen Befunden, die bisher nicht in einem organspezifischen Ergänzungsmodul enthalten sind. Dokumentationsempfehlungen stehen in der Excel-Liste "Genetische Marker" zur Verfügung.

• Studienteilnahme: Bei einer Studienteilnahme ist das erste Einschlussdatum zu wählen, ansonsten "nein" ("N") oder „unbekannt" ("U") zu dokumentieren.
• Zusätzliche Kontakte: Bei dem Feld "Zusätzliche Kontakte" sind die Ausprägungen "Sozialdienst" ("S") oder "psychoonkologische Beratung" ("PS") auswählbar. Bei einer Kontaktaufnahme ist das Datum des Kontakts anzugeben, ansonsten „nein, kein Kontakt" ("N") zu erfassen.

Ergänzungsmodule erweitern den bundeseinheitlichen onkologischen Basisdatensatz um entitäts- bzw. situationsbezogene Inhalte. Aktuell gibt es Ergänzungsmodule für kolorektale Karzinome, maligne Melanome, Mammakarzinome und Prostatakarzinome. Informationen zur Dokumentation stehen Ihnen auf der Seite "Organspezifische Module" zur Verfügung.