Dokumentation von Verlaufs- und Abschlussinformationen
Auf dieser Seite gehen wir auf die Meldeanlässe Verlauf und Abschluss (Tod) näher ein. Dabei geben wir Ihnen einige Hilfen für die Dokumentation von Verlaufs- und Abschlussinformationen an die Hand.
Verlauf und Abschluss
Verlauf
Die Meldungsinhalte werden als Statusänderung oder -meldung übermittelt. Die Verlaufsmeldung besteht neben der Tumorzuordnung aus diesen Feldern:
Gesamtbeurteilung des Tumorstatus
Die Gesamtbeurteilung richtet sich nach dem Status des Primärtumors, der regionären Lymphknoten und der Fernmetastasen. Die Definitionen lauten wie folgt:
Gesamtbeurteilung | Erklärung |
|---|---|
Vollremission (CR) | Vollständiges Verschwinden aller Tumormanifestationen und Symptome einschließlich Normalisierung von Laborparametern, altersentsprechende normale Leistungsfähigkeit des Betroffenen, Dauer mindestens ein Monat |
Vollremission (CRr) mit residualen Auffälligkeiten | Kriterien der Vollremission erfüllt, aber Nachweis von zurzeit nicht behandlungsbedürftigen, aber kontrollbedürftigen residualen Veränderungen in den bildgebenden Verfahren |
Teilremission | Objektive Verkleinerung eines messbaren Tumors um 50 % oder mehr ohne Nachweis neuer Manifestationen, Mindestdauer ein Monat, subjektiv deutliche Besserung von Tumorsymptomen |
Klinische Besserung/Minimales Ansprechen | Klinische Besserung des Zustandes, jedoch ohne dass die Kriterien einer Voll- oder Teilremission gegeben wären |
Keine Änderung/No Change | Objektiv keine wesentliche Änderung der Tumorgröße (Verkleinerung um weniger als 50 % oder geringe Zunahme um weniger als 25 %) oder Veränderungen wie bei kompletter oder partieller Remission, jedoch weniger als ein Monat dauernd, subjektiv unveränderte Tumorsymptome |
Progression | Fortschreitendes Wachstum bestehender Tumorareale (um 25 % oder mehr) und/oder Neuauftreten anderer Tumormanifestationen |
Divergentes Geschehen | An einem Tumormanifestationsort Voll- oder Teilremission, an einem anderen Manifestationsort aber keine Änderung oder Progression bzw. Wiederauftreten der Erkrankung nach krankheitsfreiem Intervall |
Rezidiv | jedes Wiederauftreten des Tumors bei vorheriger kompletter klinischer Tumorfreiheit (biochemisches Rezidiv, Lokalrezidiv und/oder Metastasierung) |
Bei folgenden Gesamtbeurteilungen sind Angaben zu den Tumorstatus Primärtumor, Lymphknoten und Fernmetastasen erforderlich:
- Rezidiv
- Progression
- Teilremission
- Keine Änderung (stable disease/no change)
- Divergentes Geschehen
- Klinische Besserung
Tumorstatus Primärtumor
Die Angabe richtet sich nach dem Status des Primärtumors.
Ausprägung | Dokumentationshinweise |
|---|---|
T = Tumorreste (Residualtumor) | Anzuwenden, wenn nicht bekannt ist, ob ein „Progress (P)“ oder ein „No Change (N)“ vorliegt. |
P = Tumorreste (Residualtumor) Progress | Anzuwenden, wenn bestehende Tumorreste progredient sind. |
N = Tumorreste (Residualtumor) No Change | Anzuwenden, wenn bestehende Tumorreste sich nicht verändert haben. |
R = Lokalrezidiv | Anzuwenden, wenn nach einem tumorfreien Intervall oder erstmalig bei einer bestehenden Tumorerkrankung ein Rezidiv im Bereich des Primärtumors auftritt. |
F = fraglicher Befund | Anzuwenden, wenn der vorliegende Befund nicht beurteilt werden kann. |
Beispiel:
- Im Rahmen der Nachsorge wird eine Lebermetastase im rechten Leberlappen entdeckt.
Die Dokumentation lautet: Gesamtbeurteilung = Y, Tumorstatus Metastasen = R (HEP) - Die Lebermetastase wird laut Pathologiebefund R1 operativ entfernt. Nach einer weiteren Bildgebung wird neben dem Metastasenrest ein Lokalrezidiv befundet.
Die Dokumentation lautet: Gesamtbeurteilung = P, Tumorstatus Primärtumor = R, Tumorstatus Metastasen = T
Tumorstatus Lymphknoten
Die Angabe richtet sich nach dem Status der regionären Lymphknoten.
Ausprägung | Dokumentationshinweise |
|---|---|
T = bekannter Lymphknotenbefall Residuen | Anzuwenden, wenn nicht bekannt ist, ob ein „Progress (P)“ oder „No Change (N)“ vorliegt. |
P = bekannter Lymphknotenbefall Progress | Anzuwenden, wenn bestehende Lymphknotenmetastasen progredient sind. |
N = Tumorreste (Residualtumor) No Change | Anzuwenden, wenn bestehende Lymphknotenmetastasen sich nicht verändert haben. |
R = neu aufgetretenes Lymphknotenrezidiv | Anzuwenden, wenn nach einem tumorfreien Intervall oder erstmalig bei einer bestehenden Tumorerkrankung ein Rezidiv im Bereich der regionären Lymphknoten auftritt. |
F = fraglicher Befund | Anzuwenden, wenn der vorliegende Befund nicht beurteilt werden kann. |
Beispiel:
- Eine Woche nach der letzten unauffälligen Nachsorgeuntersuchung bei einer Patientin mit Vulvakarzinom werden befallene inguinofemorale Lymphknoten der linken Leiste diagnostiziert. Die Dokumentation lautet: Gesamtbeurteilung = Y, Tumorstatus regionäre Lymphknoten = R
- Nach der regionalen Exzision zeigen sich in der Kontrolluntersuchung eine Woche später befallene iliakale Lymphknoten. Die Dokumentation lautet: Gesamtbeurteilung = P, Tumorstatus regionäre Lymphknoten = K, Tumorstatus Metastasen = R
Tumorstatus Fernmetastasen
Die Angabe richtet sich nach dem Status der Fernmetastasen.
Ausprägung | Dokumentationshinweise |
|---|---|
T = Fernmetastasen Residuen | Anzuwenden, wenn nicht bekannt ist, ob ein „Progress (P)“ oder „No Change (N)“ vorliegt. |
P = Fernmetastasen Progress | Anzuwenden, wenn bestehende Metastasen progredient sind oder eine neue Metastasenlokalisation hinzugekommen ist. Die Dokumentation der Lokalisation ist erforderlich. |
N = Fernmetastasen No Change | Anzuwenden, wenn bestehende Metastasen sich nicht verändert haben. |
R = neu aufgetretene Fernmetastase(n) bzw. Metastasenrezidiv | Anzuwenden, wenn nach einem tumorfreien Intervall oder erstmalig bei einer bestehenden Tumorerkrankung ein Rezidiv im Bereich der Fernmetastasen auftritt. |
F = fraglicher Befund | Anzuwenden, wenn der vorliegende Befund nicht beurteilt werden kann. |
Beispiel:
- Ein progredientes inoperables Ovarialkarzinom weist unveränderte paraaortale Lymphknoten auf. Zwei neue peritoneale Herde werden diagnostiziert und die Lebermetastase wurde R0 reseziert. Die Dokumentation lautet: Gesamtbeurteilung = P, Tumorstatus Primärtumor = P, Tumorstatus regionäre Lymphknoten = N, Tumorstatus Metastasen = K
Die Verlaufsmeldung kann erweitert werden durch:
Dokumentationshinweise "Verlauf"
Abschluss (Tod)
Die Meldung eines Abschlusses besteht neben der Tumorzuordnung aus diesen Feldern:
