Verlauf und Abschluss / Hessisches Krebsregister

Die Meldungsinhalte werden als Statusänderung oder -meldung übermittelt. Die Verlaufsmeldung besteht neben der Tumorzuordnung aus diesen Feldern:

Untersuchungsdatum

Die Angabe richtet sich nach dem Tag der Untersuchung bzw. dem Zeitpunkt, zu dem alle Informationen vorlagen, um den jeweils aktuellen Tumorstatus beurteilen zu können.

Gesamtbeurteilung des Tumorstatus

Die Gesamtbeurteilung richtet sich nach dem Status des Primärtumors, der regionären Lymphknoten und der Fernmetastasen. Die Definitionen lauten wie folgt:

Gesamtbeurteilung	Erklärung
Vollremission (CR)	Vollständiges Verschwinden aller Tumormanifestationen und Symptome einschließlich Normalisierung von Laborparametern, altersentsprechende normale Leistungsfähigkeit des Betroffenen, Dauer mindestens ein Monat
Vollremission (CRr) mit residualen Auffälligkeiten	Kriterien der Vollremission erfüllt, aber Nachweis von zurzeit nicht behandlungsbedürftigen, aber kontrollbedürftigen residualen Veränderungen in den bildgebenden Verfahren
Teilremission	Objektive Verkleinerung eines messbaren Tumors um 50 % oder mehr ohne Nachweis neuer Manifestationen, Mindestdauer ein Monat, subjektiv deutliche Besserung von Tumorsymptomen
Klinische Besserung/Minimales Ansprechen	Klinische Besserung des Zustandes, jedoch ohne dass die Kriterien einer Voll- oder Teilremission gegeben wären
Keine Änderung/No Change	Objektiv keine wesentliche Änderung der Tumorgröße (Verkleinerung um weniger als 50 % oder geringe Zunahme um weniger als 25 %) oder Veränderungen wie bei kompletter oder partieller Remission, jedoch weniger als ein Monat dauernd, subjektiv unveränderte Tumorsymptome
Progression	Fortschreitendes Wachstum bestehender Tumorareale (um 25 % oder mehr) und/oder Neuauftreten anderer Tumormanifestationen
Divergentes Geschehen	An einem Tumormanifestationsort Voll- oder Teilremission, an einem anderen Manifestationsort aber keine Änderung oder Progression bzw. Wiederauftreten der Erkrankung nach krankheitsfreiem Intervall
Rezidiv	jedes Wiederauftreten des Tumors bei vorheriger kompletter klinischer Tumorfreiheit (biochemisches Rezidiv, Lokalrezidiv und/oder Metastasierung)

Bei folgenden Gesamtbeurteilungen sind Angaben zu den Tumorstatus Primärtumor, Lymphknoten und Fernmetastasen erforderlich:

Rezidiv
Progression
Teilremission
Keine Änderung (stable disease/no change)
Divergentes Geschehen
Klinische Besserung

Tumorstatus Primärtumor

Die Angabe richtet sich nach dem Status des Primärtumors.

Ausprägung	Dokumentationshinweise
T = Tumorreste (Residualtumor)	Anzuwenden, wenn nicht bekannt ist, ob ein „Progress (P)“ oder ein „No Change (N)“ vorliegt.
P = Tumorreste (Residualtumor) Progress	Anzuwenden, wenn bestehende Tumorreste progredient sind.
N = Tumorreste (Residualtumor) No Change	Anzuwenden, wenn bestehende Tumorreste sich nicht verändert haben.
R = Lokalrezidiv	Anzuwenden, wenn nach einem tumorfreien Intervall oder erstmalig bei einer bestehenden Tumorerkrankung ein Rezidiv im Bereich des Primärtumors auftritt.
F = fraglicher Befund	Anzuwenden, wenn der vorliegende Befund nicht beurteilt werden kann.

Beispiel:

Im Rahmen der Nachsorge wird eine Lebermetastase im rechten Leberlappen entdeckt.
Die Dokumentation lautet: Gesamtbeurteilung = Y, Tumorstatus Metastasen = R (HEP)
Die Lebermetastase wird laut Pathologiebefund R1 operativ entfernt. Nach einer weiteren Bildgebung wird neben dem Metastasenrest ein Lokalrezidiv befundet.
Die Dokumentation lautet: Gesamtbeurteilung = P, Tumorstatus Primärtumor = R, Tumorstatus Metastasen = T

Tumorstatus Lymphknoten

Die Angabe richtet sich nach dem Status der regionären Lymphknoten.

Ausprägung	Dokumentationshinweise
T = bekannter Lymphknotenbefall Residuen	Anzuwenden, wenn nicht bekannt ist, ob ein „Progress (P)“ oder „No Change (N)“ vorliegt.
P = bekannter Lymphknotenbefall Progress	Anzuwenden, wenn bestehende Lymphknotenmetastasen progredient sind.
N = Tumorreste (Residualtumor) No Change	Anzuwenden, wenn bestehende Lymphknotenmetastasen sich nicht verändert haben.
R = neu aufgetretenes Lymphknotenrezidiv	Anzuwenden, wenn nach einem tumorfreien Intervall oder erstmalig bei einer bestehenden Tumorerkrankung ein Rezidiv im Bereich der regionären Lymphknoten auftritt.
F = fraglicher Befund	Anzuwenden, wenn der vorliegende Befund nicht beurteilt werden kann.

Beispiel:

Eine Woche nach der letzten unauffälligen Nachsorgeuntersuchung bei einer Patientin mit Vulvakarzinom werden befallene inguinofemorale Lymphknoten der linken Leiste diagnostiziert. Die Dokumentation lautet: Gesamtbeurteilung = Y, Tumorstatus regionäre Lymphknoten = R
Nach der regionalen Exzision zeigen sich in der Kontrolluntersuchung eine Woche später befallene iliakale Lymphknoten. Die Dokumentation lautet: Gesamtbeurteilung = P, Tumorstatus regionäre Lymphknoten = K, Tumorstatus Metastasen = R

Tumorstatus Fernmetastasen

Die Angabe richtet sich nach dem Status der Fernmetastasen.

Ausprägung	Dokumentationshinweise
T = Fernmetastasen Residuen	Anzuwenden, wenn nicht bekannt ist, ob ein „Progress (P)“ oder „No Change (N)“ vorliegt.
P = Fernmetastasen Progress	Anzuwenden, wenn bestehende Metastasen progredient sind oder eine neue Metastasenlokalisation hinzugekommen ist. Die Dokumentation der Lokalisation ist erforderlich.
N = Fernmetastasen No Change	Anzuwenden, wenn bestehende Metastasen sich nicht verändert haben.
R = neu aufgetretene Fernmetastase(n) bzw. Metastasenrezidiv	Anzuwenden, wenn nach einem tumorfreien Intervall oder erstmalig bei einer bestehenden Tumorerkrankung ein Rezidiv im Bereich der Fernmetastasen auftritt.
F = fraglicher Befund	Anzuwenden, wenn der vorliegende Befund nicht beurteilt werden kann.

Beispiel:

Ein progredientes inoperables Ovarialkarzinom weist unveränderte paraaortale Lymphknoten auf. Zwei neue peritoneale Herde werden diagnostiziert und die Lebermetastase wurde R0 reseziert. Die Dokumentation lautet: Gesamtbeurteilung = P, Tumorstatus Primärtumor = P, Tumorstatus regionäre Lymphknoten = N, Tumorstatus Metastasen = K

Die Verlaufsmeldung kann erweitert werden durch:

Histologie, Grading, Lymphknoten

Hinweise zur Dokumentation finden Sie auf der Seite "Tumorzuordnung und Diagnose" unter "Histologie, Grading, Lymphknoten".

TNM-Klassifikation

Hinweise zur Dokumentation des TNM finden Sie auf der Seite "TNM-Klassifikation".

Für Krebserkrankungen, die nicht in der TNM-Klassifikation erwähnt sind, kann eventuell eine andere Klassifikation relevant sein und dokumentiert werden. Eine aktuelle Übersicht ist auf der Seite „Weitere Klassifikationen“ zu finden.

Fernmetastasen

Hinweise zur Dokumentation finden Sie auf der Seite "Tumorzuordnung und Diagnose" unter "Fernmetastasen".

Allgemeiner Leistungszustand

Hinweise zur Dokumentation finden Sie auf der Seite "Tumorzuordnung und Diagnose" unter "Allgemeiner Leistungszustand".

Genetische Variante

Hinweise zur Dokumentation finden Sie auf der Seite "Tumorzuordnung und Diagnose" unter "Genetische Variante".

Studienteilnahme und zusätzliche Kontakte

Hinweise zur Dokumentation finden Sie auf der Seite "Tumorzuordnung und Diagnose" unter "Studienteilnahme und zusätzliche Kontakte".

Organspezifische Ergänzungsmodule

Ergänzungsmodule erweitern den bundeseinheitlichen onkologischen Basisdatensatz um entitäts- bzw. situationsbezogene Inhalte. Aktuell gibt es Ergänzungsmodule für kolorektale Karzinome, maligne Melanome, Mammakarzinome und Prostatakarzinome. Informationen zur Dokumentation stehen Ihnen auf der Seite "Organspezifische Module" zur Verfügung.

Dokumentationshinweise "Verlauf"

Dokumentation von unauffälligen Nachsorgen

Bei unauffälligen Nachsorgen ist grundsätzlich bei der Gesamtbeurteilung "Vollremission" ("V") und die Tumorstatus „K/K/K“ zu dokumentieren. „K/K/K“ bedeutet, dass kein Primärtumor ("K"), kein Lymphknotenbefall ("K") und keine Fernmetastasen ("K") nachweisbar sind.
Bei anhaltender Tumorfreiheit ist bei der Gesamtbeurteilung nicht die Ausprägung "keine Änderung" ("K") zu dokumentieren. Diese Ausprägung bezieht sich auf ein bestehendes Tumorgeschehen.
Eine Verlaufsmeldung darf nur gemeldet werden, wenn eine selbst durchgeführte Nachsorgeuntersuchung (z. B. Labor, Sonografie, Röntgen) zugrunde liegt. Fremdleistungen sollen nicht gemeldet werden. Eine Einrichtung, die an der Behandlung nicht aktiv beteiligt ist, darf keine unauffälligen Nachsorgen senden, da der Leistungsbezug nicht gegeben ist.
Bei unverändertem Krankheitsgeschehen (z. B. Tumorfreiheit) wird in den ersten fünf Jahren nach der Erstdiagnose eine Meldung pro Halbjahr vergütet. Anschließend ist - für weitere fünf Jahre - eine Verlaufsmeldung pro Jahr vergütungsfähig.

Verlaufsmeldungen innerhalb von drei Monaten nach der Erstdiagnose

Krankheitsereignisse wie Metastasen, die innerhalb von drei Monaten (92 Tage) nach der Erstdiagnose auftreten, sind nicht als Verlauf, sondern als Diagnose zu melden. Wurde die Diagnose bereits gemeldet, ist eine Korrektur- bzw. eine neue Diagnosemeldung zu übermitteln.
Frührezidive sind regulär als Verlauf zu melden.

Rezidive als Verlaufsmeldung (keine Diagnosemeldung)

Das Auftreten eines Rezidivs ist nicht als Diagnose, sondern als Verlauf zu dokumentieren. Beispiel: Bei einem Patienten mit einem nicht invasiven papillären Urothelkarzinom der Harnblase (ED 05/2022, D09.0 mit 8130/2, pTa) wird nach sechsmonatiger kompletter Remission ein Lokalrezidiv in Form eines invasiven Urothelkarzinoms (22.11.2022, C67.8 mit 8120/3, rpT1) diagnostiziert.

Tumorzuordnung:

Diagnosedatum: 15.05.2022
ICD-10-GM: D09.0
Morphologie-Code: 8130/2

Verlauf (Statusänderung):

Untersuchungsdatum: 22.11.2022
Gesamtbeurteilung: Y
Tumorstatus Primärtumor: R
Histologie: 8120/3
TNM: rpT1

Unterschied Statusmeldung und Statusänderung

Statusmeldung: Es hat sich nichts gegenüber dem vorherigen Status geändert, z. B. ein Patient befindet sich in Vollremission und bei einer neuen Verlaufsuntersuchung wird nichts Auffälliges entdeckt, sodass der Patient in Vollremission bleibt. Werden keine Änderungen festgestellt, ist eine Statusmeldung vorzunehmen.
Statusänderung: Es hat sich was gegenüber den vorherigen Status geändert, z. B. der Patient ist in Vollremission und bei der neuen Verlaufsuntersuchung werden Metastasen und somit eine Progression der Erkrankung festgestellt. Bei Änderungen im Krankheitsverlauf ist eine Statusänderung zu melden.

Die Meldung eines Abschlusses besteht neben der Tumorzuordnung aus diesen Feldern:

Sterbedatum

Die Angabe des Sterbedatums richtet sich nach dem Todestag der betroffenen Person.

Tod tumorbedingt

Die Angabe richtet sich danach, ob eine Person tumorbedingt verstorben ist oder nicht. Wurde hierzu keine Aussage getroffen, ist „unbekannt" ("U") zu dokumentieren.

Todesursache ICD-10-GM und Version

Die Angabe richtet sich nach der Todesursache. Ist eine Person tumorbedingt verstorben, ist der entsprechende ICD-10-GM-Code des Tumors zu dokumentieren. Die Meldung der Todesursache ist insbesondere dann relevant, wenn die Person mehrere Krebserkrankungen hatte.

Dokumentationshinweise "Abschluss"

Abschluss als eigene Leistung melden

Oftmals versterben betroffene Personen nicht in der eigenen Einrichtung, sondern im Hospiz oder im häuslichen Umfeld. Erfahren Sie durch die Angehörigen vom Versterben und waren Sie zuletzt an der Behandlung bzw. Betreuung dieser Person beteiligt, dürfen Sie eine Abschlussmeldung als eigene Leistung übermitteln.

Dokumentation von Verlaufs- und Abschlussinformationen